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鹽城市亭湖區城鄉居民基本醫療保險政策問答
2020/2/13 閱讀次數:[508]

鹽城市亭湖區城鄉居民基本醫療保險政策問答

1、哪些人能參加城鄉居民醫保?

具有本區戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的人員;在本區取得居住證的人員;本區轄區內各級各類教學教育機構在校學生及托幼兒童。

2、城鄉居民醫保何時參保繳費,何時享受醫保待遇?

每年9月1日至12月31日參保繳費,次年1月1日至12月31日正常享受醫療保險待遇。

對于當年退役軍人、大中專畢業生、外區戶口遷入等人員自退役、畢業、戶口遷入之日起3個月內辦理參保繳費,自繳費次日起享受當年度基本醫療保險待遇。新生兒在出生后3個月內辦理參保繳費,可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。

對未在上述規定期限內參保繳費的城鄉居民,自其參保繳費當月起3個月后的醫療費用,城鄉居民醫保基金才給予補償。

3、到哪里辦理參保繳費手續?

學生、托幼兒童在所在學校(托幼機構)辦理參保繳費,其他未參加職工醫保的本區城鄉居民和取得我區居住證的人員到區醫保中心辦理參保繳費。

4、一年繳多少醫保費?

2020年度,全區城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準:年滿18周歲(不含在校學生)以上的,每人為320元;學生及其他未成年人每人為220元。對省定7類重點醫療救助對象、符合條件的建檔立卡低收入人口及拓展的醫療救助對象,個人繳費由醫療救助基金全額資助。

5、哪些醫療費用納入補償范圍?

參保居民持社會保障卡在定點醫療機構 醫、符合江蘇省基本醫療保險藥品、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施“三個目錄”的醫療費用,城鄉居民醫保基金按照規定進行補償。年度城鄉居民醫保基金累計 支付限額為全市上年度居民人均可支配收入8倍。

6、哪些醫療費用城鄉居民醫保基金不予支付?

應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外 醫的;按有關政策規定不予支付的其他情形。

7、城鄉居民如何 醫結算?生病后可享有哪些補償?

參保人員可自愿選擇在本地或市內其他縣(市、區)縣級及以下定點醫療機構 醫,發生的醫療費用直接劃卡結算。我區參保居民需要到市區三級甲等綜合醫院、三級專科醫院 醫的,經市內定點醫院首診后辦理一次轉診手續,醫療費用報銷按規定執行,未辦理轉診手續的,醫療費用報銷比例按規定降低10個百分點。

(1)普通疾病。參保人員在村衛生室(社區衛生服務站) 診發生的醫療費用,報銷50%,其中家庭醫生簽約服務的報銷55%,單日基金支付限額20元(含一般診療費);在鎮(街道)醫療機構 診發生的醫療費用,每次起付標準為20元,起付標準以上部分報銷50%,單日基金支付限額45元(含一般診療費);在其他一級及以上醫療機構 診發生的醫療費用,每次起付標準為50元,起付標準以上部分報銷30%,單日基金支付限額30元。年度基金支付限額為750元。

(2)門診慢性病。13個病種:高血壓病(高危以上)、糖尿病Ⅱ型、潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。治療確定的慢性病病種門診醫療費用,在一級醫療機構 醫的補償70%,在二級醫療機構或參保地三級縣級醫療機構的補償60%,在三級醫療機構的補償50%。經確認有一種或多種慢性病的參保居民,年度累計納入補償的醫療費用 限額為3000元。

(3)門診特殊病。14個病種:惡性腫瘤、慢性腎臟病(CKD3-5期)、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復期(2年內)、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合征、肝硬化、類風濕病。治療確定的特殊病病種門診醫療費用補償70%。確因病情需要到市外 醫的,補償比例對應降低10個百分點。

患有慢性病或特殊病的參保居民須向所屬社區服務中心或鎮衛生院提出申請,報區醫保中心進行病種 , 后方可享受相應醫保待遇。患有慢性病的居民,選擇一家醫療機構定點 醫;特殊病的居民,可選擇兩家醫療機構定點 醫。需到非選定的醫療機構 醫的,由選定的醫療機構辦理轉診手續。

(4)住院醫療。納入補償的住院醫療費用,起付標準以下的部分由個人負擔,起付標準以上至年度 限額部分,由城鄉居民醫保基金按照一定比例補償。

醫療機構

起付線

補償比例

鄉鎮

200

90%

一級

300

80%

二級

500

70%

市內三級(轉診)

700

60%

市內三級(未轉診)

700

50%

市外(市區三級轉診)

1000

55%

市外(區級轉診)

1000

50%

市外(未轉診)

1000

40%

(5)特殊醫用材料。參保居民住院發生診療項目時使用的特殊醫用材料,若診療項目為丙類,材料費由個人負擔,若診療項目為甲類或乙類,材料費合并納入住院費用補償。材料費年度限額為5萬元。

(6)生育醫療。符合生育政策的產前檢查費納入普通門診疾病補償范圍,住院分娩費用補償不設起付標準,補償70%。區醫保中心按不高于參加生育保險職工在同級別生育醫療機構生育的醫療費用結算標準,與定點生育醫療機構實行定額結算。

(7)城鄉居民大病保險。城鄉居民大病保險對參保居民經基本醫療保險補償后,個人負擔超過起付標準的住院和門診特殊病種等項目的合規醫療費用進行再補償。大病保險起付標準為1.4萬元,其中,醫療救助對象、建檔立卡低收入人員的起付標準為0.7萬元。起付標準至10萬元,補償60%;10萬元以上至20萬元,補償70%;20萬元以上,補償80%。醫療救助對象、建檔立卡低收入人員補償比例對應提高10個百分點。



 
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